Ankieta żywieniowa

Informacje podstawowe:

1. Imię i nazwisko:

2. Data urodzenia:

3. Masa ciała:

4. Wzrost:

5. Obwód talii:

6. Obwód bioder:

Pomiary na wadze agi:

Tkanka tłuszczowa:

Masa mięśniowa:

Woda:

Wiek metaboliczny:

Stan zdrowia:

7. Aktywność fizyczna, rodzaj wykonywanej pracy:

8. Uprawia Pan/-i sport? Jaki rodzaj/ Jak często? (rozpisać plan treningowy)

9. Czy pali Pan/-i papierosy?

TakNie

10. Czy pije Pan/-i alkohol/ Jak często?

TakNie

11. Na co Pan/-i choruje/jakie dolegliwości odczuwa?

Zwyczaje żywieniowe:

12. Ile posiłków (i o jakich godzinach) spożywa Pan/-i w ciągu dnia?

13. Kiedy zjada Pan/-i pierwszy posiłek?

14. Kiedy zjada Pan/-i ostatni posiłek?

15. Jak często spożywa Pan/-i wymienione grupy żywności (proszę zaznaczyć, wstawiając liczbe w odpowiedniej kolumnie)

  • codziennie - 1
  • prawie codziennie - 2
  • kilka razy w tygodniu - 3
  • rzadziej - 4
  • wcale - 5

Pieczywo i produkty zbożowe z mąki pełnoziarnistej

Pieczywo i produkty zbożowe z mąki oczyszczonej

Mleko i przetwory mleczne

Mięso i przetwory

Masło i śmietana

Cukier i słodycze

Jaja

Ryby

Warzywa

Owoce

Inne tłuszcze

16. Proszę podać produkty, które szczególnie Pan/-i lubi

17. Proszę podać produkty, których szczególnie Pan/-i nie lubi

18. Proszę podać produkty, które Panu/-i szkodzą

19. Którą technikę przyrządzania potraw stosuje Pan/-i najczęściej (maksymalnie 3 odpowiedzi)

GotowaniePieczenieSmażenieDuszenieGrillowanieGotowanie na parze

20. Czy używa Pan/-i cukru do słodzenia? (ile?)

TakNie

21. Czy pije Pan/-i w ciągu dnia poniżej wymienione napoje? Jeżeli tak, proszę podać ile razy dziennie

Wodę

Herbatę

Kawę

Soki niegazowane

Napoje gazowane (Coca-cola itp)

Napoje energetyczne (Red Bull itp)

22. Czy zażywa Pan/-i leki, witaminy lub składniki mineralne (suplementy diety) ? Jeżeli tak, to jakie?

23. Co według Pana/-i jest najtrudniejsze w diecie (można zaznaczyć wiele odpowiedzi)?

Ograniczenie ilości jedzeniaCiągłe odczuwanie głoduTrudności z rezygnacji ze słodyczy, przekąsekOpanowanie podjadaniaZmuszanie się do aktywności fizycznej

24. Proszę opisać swoje doświadczenia z dotychczas stosowanymi modyfikacjami żywieniowymi

25. Jaka była Pana/-i najniższa, a jaka najwyższa masa ciała do tej pory?

Min

Max